השרות לבלוטות הרוק

בתחום בלוטות הרוק התפתחות המכשור האנדוסקופי והגישה הזעיר פולשנית מאפשרת לנו לטפל במגוון מצבים , שבעבר היו מטופלים ע"י כריתת הבלוטה , ושימור הבלוטה הפגועה , כלומר טיפול בבעיה הרפואית באופן נקודתי.
בעיות בבלוטות הרוק יכולות לקרות מהילדות המוקדמת כמו למשל זיהום חזרת (MUMPS) או דלקות חוזרות בפרוטיס בילדות (RJP) ועד גיל מבוגר.
באופן גס ניתן לחלק את המצבים הרפואיים בבלוטות הרוק ל:

1. זיהום/דלקת בבלוטת הרוק.
2. מחלה חסימתית – ע"ר אבנים או ע"ר אחר כמו מחלה אוטואימונית או מצב התפתחותי.
3. טראומה לבלוטה או למערכת התעלות.
4. יובש פה.
5. ריור יתר – בילדות ובבגרות , ועל רקע מצבים רפואיים מורכבים.
6. גידולים בבלוטות הרוק.

אבחון של הבעיה לרוב כולל בדיקה קלינית והדמיה ראשונה ע"י אולטרסאונד לאחריו ולפי הצורך מתקדמים לסיאלוגרפיה – הזרקת חומר ניגוד לבלוטה הפגועה וסדרת שיקופי רנטגן , סיטי סיאלו , או MRI סיאלו לבלוטות הרוק. וקשת הטיפולים רחבה ומורכבת מטיפול תומך וטיפול תרופתי דרך טיפולים אנדוסקופים וניתוחיים ועד לכריתת הבלוטה הפגועה במקרים מורכבים.

מטופלים הסובלים מבעיות בבלוטת הרוק , לרוב יסבלו מאחד או יותר מהסימנים הבאים:

• נפיחות חיצונית בפנים – נפיחות בבלוטה הפגועה – בזמן אכילה או באופן ספונטני
• אירועי נפיחות חוזרים
• כאב בבלוטה הפגועה
• אודם של בעור מעל לבלוטה הפגועה
• שינוי טעם בפה – לרוב מלוח/מתכתי
• הפרשה מוגלתית מפתח הבלוטה
• חולשה כללית
• חום סיסטמי
• יובש בפה – XEROSTOMIA
• קושי בבליעה/דיבור/אכילה
• כאב/קושי בפתיחת הפה
• פגיעה באיכות החיים
• נפיחות/גוש בפנים

לאחר השלמת התהליך האבחנתי , נכין תוכנית טיפול מותאמת אישית למטופל , כאשר האופציות הטיפוליות העיקריות כוללות:

1. התערבות אנדוסקופית – טיפול זעיר פולשני , המתבצע דרך הפתחים הטבעיים של בלוטות הרוק בחלל הפה. כלומר טיפול הנעשה ללא ביצוע חתכים כירורגיים וכך גם ההתאוששות ממנו מהירה יותר. אנדוסקופ מאפשר ראיה ישירה לתוך המערכת הדוקטלית והבלוטה , והוצאת גופים זרים/אבנים ביצוע הרחבות מכנות ואף לקיחת דגימה לביופסיה במקרה הצורך.
2. גישה משולבת – הכוללת טיפול אנדוסקופי ושילוב גישה כירורגית הכוללת חתך. לרוב בשימוש כשמדובר על אבנים גדולות מ 5 מ"מ. אז יש צורך בשילוב חתך כירורגי להוצאת האבן.
3. התערבות ניתוחית זעיר פולשני – TORS – TRANSORAL STONE REMOVAL – ניתוח מתוך חלל הפה להוצאת אבן גדולה וע"י כך שימור הבלוטה מתפקדת והימנעות מניתוח חיצוני גדול והלכותיו.
4. שיטות טיפול זעיר פולשני – טכניקת התפר לטיפול ברנולה – טכניקת טיפול זעיר פולשנית לתופעה של בריחת רוק מתחת לרקמות הפה. גישה רטרופפילרית לפתיחת היצריות בפפילה(מפתח התעלה).
5. הזרקת בוטוקס לבלוטות הרוק – ע"י הרעלן בוטוליניום –שמוזרק תחת הדרכת אולטרסאונד לבלוטה הורדת רמת הפעילות של הבלוטה וגרימת אטרופיה יזומה. בעצם ביטול הפעילות של הבלוטה המדוברת.
6. סיאלוגרפיה – הזרקת חומר ניגוד רדיואקטיבי למערכת התעלות של הבלוטה, וסדרת שיקופי רנטגן , דווח כמוריד אירועי נפיחות בבלוטות המקרים מסוימים.
7. ריסוק אבנים ע"י גלי הדף חיצוניים – שיטה שבעבר השתמשו בה לריסוק אבנים גדולות , אך במחקרים לאורך השנים גילו נטייה גבוהה לחזרת הסימפטומים וצורך בטיפול משלים לאחר פרוצדורות אלו.
8. ריסוק אבנים ע"י גלי הדף/לייזר דרך האנדוסקופ – ע"י מכשור מיוחד יש אפשרות לריסוק/שבירת אבן בגישה אנדוסקופית, החיסרון המשמעותי בשיטות אלו הוא הזמן שלוקח לרסק אבן , תופעות הלוואי וסיבוכים אפשריים כמו פגיעה במבנים אנטומיים סמוכים.

מחלות חסימתיות בבלוטות הרוק בכלל ואבנים בבלוטות (SIALOLITHIASIS)

חסימה בבלוטת הרוק והדלקת המלווה בבלוטה הפגועה היא קבוצת המחלות הנפוצה ביותר בבלוטות הרוק .
חסימה יכולה להופיע על רקע היצריות , מוקוס פלאגים , שיוניים אנטומים , תהליך תופס מקום והסתיידויות בבלוטות הרוק – אבנים .
הסטטיסטית כ 60 אנשים ממיליון יסבלו מהסתיידויות בבלוטות הרוק – היווצרות אבן בבלוטות הרוק.
התמונה הקלינית באירוע חסימה תלויה ברמת החסימה – חלקית או מלאה. כשהחסימה חלקית נפיחות פחות מרשימה פחות כואבת וחולפת יותר מהר ברוב המקרים לעומת חסימה מלאה המלווה בתמונה סוערת יותר , רמת כאב ונפיחות גבוהות יותר ולוקח יותר זמן לאירוע לחלוף.
לא נמצא קשר תורשתי לתופעה בניגוד להיווצרות אבנים בכליות , ולא נמצאו גורמים מתרימים במחקרים שבוצעו להיווצרות אבנים בבלוטות הרוק.
אנשים הסובלים מהסתיידות בבלוטת הרוק יחוו סימפטומים המתוארים כ MEAL TIME SYNDROME
MTS אירועי נפיחות חוזרים בזמן ארוחה, מלווים בכאב אך ככל שהמצב הופך לכרוני יותר לרוב יורדת רמת הכאב בזמן הנפיחות.
ישנם מספר אופציות טיפוליות כאשר החסימה על רקע אבן בבלוטת הרוק – מטיפול אנדוסקופי , טיפול משולב כירורגי ואנדוסקופי או טיפול ניתוחי להוצאת האבן ועד לניתוח להסרת הבלוטה הפגועה.

הגורמים החשובים ביותר לבחירת הטיפול הם:

1. מיקום האבן
2. גודל האבן

כאשר לרוב באבן קטנה מ5 מ"מ נוכל להוציאה ע"י טיפול אנדוסקופי בלבד זעיר פולשני ללא חתכים , ועד ניתוח פתוח באבנים גדולות יותר לרוב דרך חלל פה ובמקרים המערבים את בלוטת הפרוטיס גם ע"י גישה חיצונית.
הוכח במחקרים שבלוטה ממנה הוצאה אבן חוזרת ברוב המקרים לתפקוד רגיל , ולכן נעשה כל מאמץ להוצאת האבן ושימור הבלוטה הפגועה ע"י טיפולים זעיר פולשניים לפני שנתקדם לניתוח לכריתת הבלוטה הפגועה אותו מבצעים בגישה חיצונית וחשופים ליותר תופעות לוואי כמו גם צלקת באזור ראש צוואר.

מחלות חסימתיות בבלוטות הרוק שלא על רקע אבנים בבלוטות (SIALADENITIS)

אירועי נפיחות בבלוטות אפשריים גם ללא הימצאות אבנים , ולעיתים לא ניתן למצוא סיבה לנפיחות בהדמיות והבדיקות הקליניות. ישנם מספר מצבים פתולוגים היכולים לגרום לנפיחויות בבלוטות עליהן נרחיב בהמשך. וישנם מקרים בהם לא ניתן לאבחן מחלה או מצב ספציפיים ואז הנפיחות תיחשב על רקע הימצאות מוקוס פלאגים או היצריות המערכת הצינורות של הבלוטה.
לאחר השלמת התהליך האבחנתי , וללא סיבה אחרת לאירועי נפיחות חוזרים, נציע טיפול אנדוסקופי להרחבות ושטיפות , דבר אשר באחוז גבוה מהמקרים פותר את הבעיה או לכל הפחות מקל על המטופל.

מחלה חסימתית אוטואימונית – תסמונת שיוגרן SJOGREN SYNDROME

מחלה אוטואימונית נפוצה הפוגעת לרוב בנשים בגיל המעבר וכוללת פגיעה בבלוטות הרוק. מתבטאת בתחושת יובש בפה ובעיניים בשלב הראשון הנקרא – תסמונת היובש SICCA SYNDROME ומתקדמת עד לאירועי נפיחות חוזרים בבלוטות הרוק מלווים בכאב, ירידה באיכות הרוק , שינוי טעם בפה , שינוי תחושה בחלל הפה ,עששת בשיניים ואף נפיחות חיצונית סטטית בפנים.
הסינדרום יכול לפגוע במערכות נוספות בגוף כשהנפוצה ביותר היא מערכת הפרקים. והפגיעה הכללית יכולה להוביל לירידה משמעותית באיכות חייהן של המטופלות עד להימנעות ליציאה מהבית ואכילה ליד אנשים זרים.
דבר חשוב נוסף הוא הסיכון של נשים אלו לפתח לימפומה אשר מדווח בסיכון גבוה פי 40 בחולות הסינדרום לעומת האוכלוסייה הכללית. ומצריך מעקב רנטגני לרוב ע"י אולטרסאונד לצורך אבחון מוקדם.
הטיפול העיקרי במטופלות אלו כולל טיפולים אנדוסקופים חוזרים לבלוטות הרוק לשטיפות תוצרי הדלקת והרחבת היצריות במערכת התעלות של הבלוטות הפגועות. שימוש בתחליפי דמעות ובמצבים מתקדמים גם תחליפי רוק וטיפול תרופתי לשיפור הפרשת הרוק.

דלקת בבלוטות הרוק ע"ר טיפול ביוד רדיואקטיבי לבלוטת התריס –
IODINE INDUCED SIALADENITIS

ממאירות בבלוטת התריס נפוצה יותר בנשים מגברים , מופיעה לרוב בין גילאי 30-60 , וקלינית מתבטאת בגוש או הגדלה של בלוטת התריס.
ישנם מגוון אפשרויות טיפול כגון ניתוח , קרינה , טיפול ביוד רדיואקטיבי, כימותרפיה , וטיפול ביולוגי.
ככל שהצטבר הניסיון הטיפולי שמו לב כי מטופלים שטופלו ביוד רדיואקטיבי סבלו לאחר מכן באחוזים גבוהים יותר מאלו שלא טופלו ביוד רדיואקטיבי באירועי נפיחות וכאב חוזרים בבלוטות הרוק וירידה בכמות הרוק המופרש ותחושת פה יבש המשפיעה על דיבור אכילה ובליעה.
היוד הרדיואקטיבי מצטבר בבלוטות מפרישות (אקסוקריניות) כמו בלוטת התריס בלוטות הרוק ובלוטות הדמע. הצטברות של יוד רדיואקטיבי מובילה להפעלת מערכת החיסון ועל ידי התגובה הדלקתית גרימת נזק כמו הידבקויות ופיברוזיס בבלוטות הפגועות.
בשנים האחרונות ישנה אף גישה של הזרקת בוטוקס לבלוטות הרוק וע"י כך הורדת רמת פעילותן לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי וכך להקטין את כמות היוד שתצטבר בבלוטה.
אחד הטיפולים שמצליחים לשפר את איכות החיים ע"י הורדת אירועי הדלקת ובמקרים מסוימים אף לעודד את הפרשת הרוק לתקופה הוא טיפול אנדוסקופי – סיאלאנדוסקופיה.
יש תת איבחון של המחלה למרות שבשנים האחרונות המודעות של הצוות הרפואי למצב עלתה אך עדיין לא באופן מספק , והמטופלות והמטופלים סובלים מכאבים , שינוי טעם , נפיחויות חוזרות ופגיעה משמעותית באיכות חייהם.
יש ערך רב לפגישת יעוץ לפני התחלת טיפול ביוד לבלוטת התריס אצל מומחה לבלוטות הרוק להדרכה וע"י כך למזעור הפגיעה בבלוטות עד כמה שניתן.

אלרגיה בבלוטת פרוטיס – ALLERGIC PAROTITIS

מצב נוסף הראוי לציון ומתבטא בנפיחויות חושרות בבלוטת פרוטיס , חד צדדי או דו צדדי , כתוצאה מאלרגיה לחומר מסוים.
לא תמיד נמצא קשר בין אלרגן ספציפי לתופעה , אך ההתבטאות הקלינית של אירועי נפיחות מלווים בהרגשת חום מקומי מעל הלוטה הפגועה וללא קשר לפונקציה ואכילה כמו גם תלונות על נזלת ו/או דמעת המלווים את האירוע מובילים לאבחנה הזאת.
מעבר לאבחון האלרגן הספציפי דרך בדיקת אלרגיה ורופא מומחה באלרגיה , ומניעה מחשיפה לחומר המדובר. הטיפול במצב זה כולל שטיפות והרחבות אנדוסקופיות כמו גם הזרקת סטרואידים לבלוטה דרך האנדוסקופ , דבר מוריד את מספר מקרי הנפיחות בבלוטות הפגועות.
חשוב לטפל במצבים כאלו הכוללים נפיחויות חוזרות למניעת שינויים אנטומים בבלוטה והמערכת הדוקטלית שיכולים להתבטא בנפיחות סטטית ואסימטריה בפנים.

דלקות חוזרות בבלוטת פרוטיס בילדות – Recurrent Juvenile Parotitis – RJP

אירועי נפיחות חוזרים בבלוטת הפרוטיס בילדות או בקיצור RJP , היא הסיבה השנייה הנפוצה לאירועי נפיחות בבלוטות הרוק התת אוזניות – בלוטות הפרוטיס, כאשר הסיבה הנפוצה ביותר לאירועי נפיחות בבלוטות הרוק בילדות היא חזרת (זיהום ויראלי) MUMPS.
המחלה יכולה להופיע בטווח הגילאים בין 3 חודשים ועד 16 שנה , כששיא המופע הוא בין גילאי 3-6 שנים. הצורה שפוגעת בילדים פי 10 פחות נפוצה מזאת הפוגעת במבוגרים.
המחלה מתבטאת כאירועי נפיחות חוזרים לרוב חד צדדי אך לעיתים גם דו צדדי בבלוטות הפרוטיס. נפיחות שמופיעה בפתאומיות וגדלה בהדרגה , חום סיסטמי , כאבים ואף אודם חיצוני בעור מעל הבלוטה. אירוע נפיחות כזה יכול להימשך בין 3 ימים לשבוע ובמקרים החמורים להימשך עד שבועיים.
הילדים שסובלים מהתופעה יכולים לחוות עד 4-5 אירועי נפיחות כאלו בשנה ! דבר הפוגע באורך החיים , גורם סבל רב ולהיעדרויות מהמסגרות לילדים ופוגע בשגרת ההורים שצריכים להישאר עם הילד לעיתים תכופות ולהיעדר מהעבודה.
הסיבה למחלה אינה ידועה וישנם מספר תיאוריות כאשר המובילה ביניהם מדברת על זיהום רטרוגרדי מחלל הפה לתוך המערכת הדוקטלית והבלוטה.
אבחון של המחלה מתבצע ע"י שילוב של התלונות והממצאים הקליניים בשילוב עם ממצאים הדמיתים סיאלוגרפיה – הזרקה של חומר ניגוד מבוסס יוד וביצוע סידרת צילומי רנטגן , או הדמיית אולטרסאונד.
טיפול בשלב האקוטי יכלול לרוב : שתיה מרובה , גירוי הפרשת הרוק , עיסויים לבלוטה , נוגדי כאב וטיפול אנטיביוטי.
כאשר מדובר על יותר מ2 אירועי נפיחות בחצי שנה ישנה התוויה לטיפול אנדוסקופי – סיאלאנדוסקופיה לבלוטות לשטיפה והרחבה של המערכת הדוקטלית , הוצאת גורמי דלקת והזרקת תרופות ואנטיביוטיקה דרך האנדוסקופ לבלוטה הפגועה.
מטרת הטיפול היא להוריד את מספר אירועי הנפיחות ואת תדירותם , כמו גם למנוע פגיעה מתמשכת המלווה בשינויים כרוניים המעלים את הסיכוי לסבול מהתופעה גם בבגרות.
ככל שהמחלה מופיעה בגיל מאוחר יותר עולה הסיכוי לסבול מהתופעה גם במהלך החיים הבוגרים.

רנולה – RANULA (MUCOS EXTRAVZATION PHENOMENA) – טכניקת התפר

רנולה היא בעצם תופעה בה הרוק שמפרישה הבלוטה דולף דרך צינורית הרוק אל מתחת לרקמות הרקות ברצפת הפה מתחת ללשון או על חלקה התחתון של הלשון. הדבר מתבטא בנפיחות רכה בד"כ ברצפת הפה מימין או משמאל , בצבע כחלחל , ולרוב המטופל ידווח כי הנגע גדל בהדרגה , מתפוצץ ונעלם , ושוב חוזר לגדול בצורה מעגלית.
לרוב הנגע לא כואב ואינו מפריע לתפקוד , אך כשמגיע לגודל גדול יכול להפריע לאכילה ודיבור , ולהציק בפה ברמה שתגרום למטופל לחפש טיפול.
הסיבה הנפוצה ביותר להופעת רנולה היא טראומה לרצפת הפה ע"י מזלג , נפילה עם מכשיר/עפרון בפה , פגיעה בזמן טיפול שיניים ועוד.
המצב נפוץ יותר בילדות מאשר בבגרות.
בעבר הטיפול הנהוג היה כריתה כירורגית של הבלוטה התת לשונית הנמצאת באזור ונחשבת כמקור.
טיפול נוסף – UNROFFING/MARSUPIALIZATION בעצם מדבר על הורדת התקרה של הנגע וכך מניעת הנפיחות , אך טיפול זה כולל אחוז גבוה במיוחד של חזרת הנגע.
טיפול זעיר פולשני עדכני מהשנים האחרונות הנקרא טיפול בטכניקת התפר , כולל שימור כל המבנים האנטומיים וסגירת הדליפה ע"י טכניקה זעיר פולשנית הכוללת ביצוע תפרים לסגירת הפריצה במערכת הדוקטלית , וע"י כך מניעת נפיחויות חוזרות ושימור הבלוטה התת לשונית כמו גם הימנעות מסיבוך ניתוח כריתת הבלוטה הכולל פגיעה בעצב התחושתי של הלשון.

ביופסיות והוצאת נגעים ליד/על הפפילה – הפתח של תעלת הרוק

במקרים מסוימים עולה הצורך לבצע ביופסיה/לקיחת דגימה מנגעים סמוכים לפתח תעלת הרוק – הפפילה או בסמיכות לו. בפעולה כזאת עולה הסיכון לפגיעה בפתח התעלה או לחסימת התעלה בשל הפרוצדורה הכירורגית.
יש צורך ראשית לזהות את הקרבה האנטומית לפתח התעלה , וביצוע הביופסיה בטכניקה המשאירה את התעלה והפתח פתוחים, וכך להימנע מחסימה ונפיחות חוזרת.

2 מהביופסיות הנפוצות ביותר היום הן:

1. מוקוצלה של השפה – נפיחות לרוב בשפה תחתונה בקוטר עד 5 מ"מ , על רקע נשיכה/טראומה לאזור. חסימה של צינור הפרשת הרוק של בלוטת רוק מינורית המתבטאת בנפיחויות חוזרות, צבע ורוד או כחלחל , במיקום סמויים בשפה. ומטופל ע"י ביופסיה אקסיזונלית (הוצאת הנגע במלואו).
2. ביופסיית בלוטות רוק מינוריות לאבחון תסמונת שיוגרן – ישנם מקרים בהם כחלק מהתהליך האבחנתי לתסמונת שיוגרן מבוצעת ביופסיה מהבלוטות הקטנות הנמצאות בשפה התחתונה. הפתולוג מסתכל מבעד למיקרוסקופ וסופר את מספר תאי הדלקת לשטח הגדלה גבוה. אם יש יותר מ40 לימפוציטים זהו ממצא התומך באבחנת התסמונת.

הפרוצדורות מבוצעות לרוב תחת הרדמה מקומית , הן יחסית קצרות 5-10 דקות , וההתאוששות מהן יחסית קלה ומלווה ברמת כאב נמוכה. כמעט תמיד משתמשים בתפרים נספגים לסגירת אזור הביופסיה.
מומלץ לבצע פעולות אלו אצל מומחה לבלוטות הרוק.

טיפול זעיר פולשני לגידולים בבלוטות הרוק – ECD (EXTRACAPSULAR DUSSECTION)

ההתפתחות בשייטות הכירורגיות בנושא גידולים בבלוטות הרוק השתנתה בשנים אחרונות , במיוחד בתחום הגידולים השפירים.

הגידולים השפירים הנפוצים בלוטות הרוק הגדולות כוללים :

1. PLEOMORPHIC ADENOMA – אדנומה של הבלוטה.
2. WARTHINS TUMOR – גידול ע"ש וורטין (לא גידול אמיתי, מלפורמציה אנטומית).
3.  SALIVARY CYST – ציסטה בבלוטת הרוק.

בניתוח ECD – דיסקציה מחוץ לקופסית הגידול, מתאר גישה בה לאחר הרמת מתלה העור , מוציאים רק את הגידול מהבלוטה , שימור הבלוטה הפגועה ומניעת סיבוכים ניתוחיים אפשריים בגישה הישנה הכוללת הוצאת חלק מהבלוטה או את כל הבלוטה עם הגידול עצמו (PARTIAL/TOTAL PAROTIDECTOMY).
בדרך זו הניתוח יותר קטן ושמרני , עם פחות אחוזי פגיעה בעצב הפנים , הצלקת בפנים או בצוואר קטנה יותר ,פחות היווצרות אסימטריה בפנים על רקע הוצאת בלוטה מצד אחד ,תחושת יובש בפה ופחות הזעת אכילה שהוא דיווח מטריד במיוחד הקורה לאחר הניתוחים הישנים.
יתרון נוסף הוא ניתוח קצר יותר ,זמן החלמה קצר יותר , מלווה בפחות כאבים וזמן אשפוז קצר יותר לאחר הניתוח.

בתחום הגידולים הממאירים יש התפתחות בטיפולים המשלימים אך לא בשיטות הכירורגיות שלרוב יכללו הוצאת הבלוטה הנגועה בגידול ביתור צווארי של בלוטות הלימפה ושיחזור כירורגי לפי בצורך.

הזרקת בוטוקס לבלוטות הרוק

כחלק משיטות הטיפול הזעיר פולשני , ולאור השימוש ההולך וגודל במגוון רחב של תחומים ברפואה ברעלן בוטולין טוקסין הידוע בשם בוטוקס לטיפול במצבים פתולוגים ורפואיים מסוימים. גם בתחום בלוטות הרוק נעשה שימוש בבוטוקס .
השימוש בבוטוקס כתרופה המורידה את פעילות בלוטות הרוק וכמות הרוק המופרשת החלה כטיפול בסיבוכים ניתוחיים , ובמהלך הזמן נכנסה לשימוש כטיפול במצב של ריור יתר על רקע מספר סיבות.
השימוש בבוטוקס במטופלים אלו משנה להם את החיים , והם סובלים פחות מריור ית וההשפעה החברתית של תופעה כזאת.
בחלק קטן מהמקרים אכן מדובר בהפרשת רוק ביתר וברוב המקרים מדובר על פגיעה במנגנון הבליעה על רקע מחלות כמו פרקינסון, ALS , שיתוק מוחין ועוד.
הטיפול מבוצע תחת הדרכת אולטרסאונד שמאד חשובה במיוחד בהזרקה לבלוטה התת ליסתית שנמצאת בסמיכות אנטומית למבנים חשובים. הטיפול הוא בעל השפעה זמנית ויש לחזור עליו פעם במספר חודשים עד פעם בשנה לשימוש האפקט לטווח ארוך.