בתחום בלוטות הרוק התפתחות המכשור האנדוסקופי והגישה הזעיר פולשנית מאפשרת לנו לטפל במגוון מצבים , שבעבר היו מטופלים ע"י כריתת הבלוטה , ושימור הבלוטה הפגועה , כלומר טיפול בבעיה הרפואית באופן נקודתי.
בעיות בבלוטות הרוק יכולות לקרות מהילדות המוקדמת כמו למשל זיהום חזרת (MUMPS) או דלקות חוזרות בפרוטיס בילדות (RJP) ועד גיל מבוגר.
באופן גס ניתן לחלק את המצבים הרפואיים בבלוטות הרוק ל:
- זיהום/דלקת בבלוטת הרוק.
- מחלה חסימתית – ע"ר אבנים או ע"ר אחר כמו מחלה אוטואימונית או מצב התפתחותי.
- טראומה לבלוטה או למערכת התעלות.
- יובש פה.
- ריור יתר – בילדות ובבגרות, ועל רקע מצבים רפואיים מורכבים.
- גידולים בבלוטות הרוק.
אבחון של הבעיה לרוב כולל בדיקה קלינית והדמיה ראשונה ע"י אולטרסאונד לאחריו ולפי הצורך מתקדמים לסיאלוגרפיה – הזרקת חומר ניגוד לבלוטה הפגועה וסדרת שיקופי רנטגן , סיטי סיאלו, או MRI סיאלו לבלוטות הרוק. וקשת הטיפולים רחבה ומורכבת מטיפול תומך וטיפול תרופתי דרך טיפולים אנדוסקופים וניתוחיים ועד לכריתת הבלוטה הפגועה במקרים מורכבים.
מטופלים הסובלים מבעיות בבלוטת הרוק , לרוב יסבלו מאחד או יותר מהסימנים הבאים:
- נפיחות חיצונית בפנים – נפיחות בבלוטה הפגועה – בזמן אכילה או באופן ספונטני
- אירועי נפיחות חוזרים
- כאב בבלוטה הפגועה
- אודם של העור מעל לבלוטה הפגועה
- שינוי טעם בפה – לרוב מלוח/מתכתי
- הפרשה מוגלתית מפתח הבלוטה
- חולשה כללית
- חום סיסטמי
- יובש בפה – XEROSTOMIA
- קושי בבליעה/דיבור/אכילה
- כאב/קושי בפתיחת הפה
- פגיעה באיכות החיים
- נפיחות/גוש בפנים
לאחר השלמת התהליך האבחנתי , נכין תוכנית טיפול מותאמת אישית למטופל, כאשר האופציות הטיפוליות העיקריות כוללות:
- התערבות אנדוסקופית – טיפול זעיר פולשני, המתבצע דרך הפתחים הטבעיים של בלוטות הרוק בחלל הפה. כלומר טיפול הנעשה ללא ביצוע חתכים כירורגיים וכך גם ההתאוששות ממנו מהירה יותר. אנדוסקופ מאפשר ראיה ישירה לתוך המערכת הדוקטלית והבלוטה, והוצאת גופים זרים/אבנים ביצוע הרחבות מכנות ואף לקיחת דגימה לביופסיה במקרה הצורך.
- גישה משולבת – הכוללת טיפול אנדוסקופי ושילוב גישה כירורגית הכוללת חתך. לרוב בשימוש כשמדובר על אבנים גדולות מ 5 מ"מ. אז יש צורך בשילוב חתך כירורגי להוצאת האבן.
- התערבות ניתוחית זעיר פולשני – TORS – TRANSORAL STONE REMOVAL – ניתוח מתוך חלל הפה להוצאת אבן גדולה וע"י כך שימור הבלוטה מתפקדת והימנעות מניתוח חיצוני גדול והלכותיו.
- שיטות טיפול זעיר פולשני – טכניקת התפר לטיפול ברנולה – טכניקת טיפול זעיר פולשנית לתופעה של בריחת רוק מתחת לרקמות הפה. גישה רטרופפילרית לפתיחת היצריות בפפילה (מפתח התעלה).
- הזרקת בוטוקס לבלוטות הרוק – ע"י הרעלן בוטוליניום –שמוזרק תחת הדרכת אולטרסאונד לבלוטה הורדת רמת הפעילות של הבלוטה וגרימת אטרופיה יזומה. בעצם ביטול הפעילות של הבלוטה המדוברת.
- סיאלוגרפיה – הזרקת חומר ניגוד רדיואקטיבי למערכת התעלות של הבלוטה, וסדרת שיקופי רנטגן , דווח כמוריד אירועי נפיחות בבלוטות המקרים מסוימים.
- ריסוק אבנים ע"י גלי הדף חיצוניים – שיטה שבעבר השתמשו בה לריסוק אבנים גדולות , אך במחקרים לאורך השנים גילו נטייה גבוהה לחזרת הסימפטומים וצורך בטיפול משלים לאחר פרוצדורות אלו.
- ריסוק אבנים ע"י גלי הדף/לייזר דרך האנדוסקופ – ע"י מכשור מיוחד יש אפשרות לריסוק/שבירת אבן בגישה אנדוסקופית, החיסרון המשמעותי בשיטות אלו הוא הזמן שלוקח לרסק אבן, תופעות הלוואי וסיבוכים אפשריים כמו פגיעה במבנים אנטומיים סמוכים.
טיפול כירורגי/ניתוחי זעיר פולשני בבלוטות הרוק:
רנולה – RANULA (MUCOS EXTRAVZATION PHENOMENA) – טכניקת התפר
רנולה היא בעצם תופעה בה הרוק שמפרישה הבלוטה דולף דרך צינורית הרוק אל מתחת לרקמות הרקות ברצפת הפה מתחת ללשון או על חלקה התחתון של הלשון. הדבר מתבטא בנפיחות רכה בד"כ ברצפת הפה מימין או משמאל, בצבע כחלחל, ולרוב המטופל ידווח כי הנגע גדל בהדרגה, מתפוצץ ונעלם , ושוב חוזר לגדול בצורה מעגלית.
לרוב הנגע לא כואב ואינו מפריע לתפקוד, אך כשמגיע לגודל גדול יכול להפריע לאכילה ודיבור, ולהציק בפה ברמה שתגרום למטופל לחפש טיפול.
הסיבה הנפוצה ביותר להופעת רנולה היא טראומה לרצפת הפה ע"י מזלג, נפילה עם מכשיר/עפרון בפה, פגיעה בזמן טיפול שיניים ועוד.
המצב נפוץ יותר בילדות מאשר בבגרות.
בעבר הטיפול הנהוג היה כריתה כירורגית של הבלוטה התת לשונית הנמצאת באזור ונחשבת כמקור.
טיפול נוסף – UNROFFING/MARSUPIALIZATION בעצם מדבר על הורדת התקרה של הנגע וכך מניעת הנפיחות, אך טיפול זה כולל אחוז גבוה במיוחד של חזרת הנגע.
טיפול זעיר פולשני עדכני מהשנים האחרונות הנקרא טיפול בטכניקת התפר, כולל שימור כל המבנים האנטומיים וסגירת הדליפה ע"י טכניקה זעיר פולשנית הכוללת ביצוע תפרים לסגירת הפריצה במערכת הדוקטלית, וע"י כך מניעת נפיחויות חוזרות ושימור הבלוטה התת לשונית כמו גם הימנעות מסיבוך ניתוח כריתת הבלוטה הכולל פגיעה בעצב התחושתי של הלשון.
הוצאת אבן בגישה אינראורלית – TORS :
אבנים גדולות מ 5 מ"מ שהן לרוב אינן ניידות , לא ניתן להוציא בגישה אנדוסקופית , ולכן פותחה טכניקה וגישה כירורגית המבוצעת במלואה דרך חלל הפה להוצאת האבן מהבלוטה הפגועה.
בעבר הלא רחוק אבנים עמוקות וגדולות בבלוטות הרוק היוו את ההתוויה הנפוצה ביותר לניתוח כריתת הבלוטה הפגועה – SIALADENCTOMYבגישה חיצונית המלווה בצלקת חיצונית ודפקט קוסמטי , כמו גם סיבוכים אחרים היכולים לקרות בניתוחים אלו.
הטכניקה פותחה לאחר שבמחקר שבוצע גילו כי הבלוטות שנכרתו בשל הימצאות אבן היו בלוטות בריאות ומתפקדות פרט להימצאות האבן והדלקת סביבה , כלומר הוצאת האבן מתוך הבלוטה תשאיר בלוטה מתפקדת.
ניתן לבצע טיפול זה , שהוא טיפול משמר בלוטה , בעל אחוזי הצלחה מעל 90% ותופעות לוואי קלות יחסית , גם בבלוטה התת ליסתית וגם בבלוטה התת אוזנית (פרוטיס). כאשר מיקום האבן עמוק מאד יבוצע הטיפול תחת הרדמה כללית , וכאשר היא המיקום נגיש יותר ניתן לבצעו תחת הרדמה מקומית.
טיפול משולב אנדוסקופי וכירורגי להוצאת אבנים:
בחלק מהמקרים נבחר טיפול משולב הכולל התחלת טיפול אנדוסקופי לזיהוי מיקום האבן והוצאתה ע"י חתך כירורגי בשל גודלה וחוסר היכולת להוציאה אנדוסקופית בלבד. לרוב זהו טיפול המבוצע בבלוטה התת אוזנית (פרוטיס) וכולל חתך בגישה חיצונית , אך לעיתים נשתמש בטכניקה זאת גם בבלוטה התת ליסתית.
ביופסיות והוצאת נגעים ליד/על הפפילה – הפתח של תעלת הרוק
במקרים מסוימים עולה הצורך לבצע ביופסיה/לקיחת דגימה מנגעים סמוכים לפתח תעלת הרוק – הפפילה או בסמיכות לו. בפעולה כזאת עולה הסיכון לפגיעה בפתח התעלה או לחסימת התעלה בשל הפרוצדורה הכירורגית.
יש צורך ראשית לזהות את הקרבה האנטומית לפתח התעלה, וביצוע הביופסיה בטכניקה המשאירה את התעלה והפתח פתוחים, וכך להימנע מחסימה ונפיחות חוזרת.
2 מהביופסיות הנפוצות ביותר היום הן:
- מוקוצלה של השפה – נפיחות לרוב בשפה תחתונה בקוטר עד 5 מ"מ, על רקע נשיכה/טראומה לאזור. חסימה של צינור הפרשת הרוק של בלוטת רוק מינורית המתבטאת בנפיחויות חוזרות, צבע ורוד או כחלחל , במיקום סמויים בשפה. ומטופל ע"י ביופסיה אקסיזונלית (הוצאת הנגע במלואו).
- ביופסיית בלוטות רוק מינוריות לאבחון תסמונת שיוגרן – ישנם מקרים בהם כחלק מהתהליך האבחנתי לתסמונת שיוגרן מבוצעת ביופסיה מהבלוטות הקטנות הנמצאות בשפה התחתונה. הפתולוג מסתכל מבעד למיקרוסקופ וסופר את מספר תאי הדלקת לשטח הגדלה גבוה. אם יש יותר מ40 לימפוציטים זהו ממצא התומך באבחנת התסמונת.
הפרוצדורות מבוצעות לרוב תחת הרדמה מקומית, הן יחסית קצרות 5-10 דקות, וההתאוששות מהן יחסית קלה ומלווה ברמת כאב נמוכה. כמעט תמיד משתמשים בתפרים נספגים לסגירת אזור הביופסיה.
מומלץ לבצע פעולות אלו אצל מומחה לבלוטות הרוק.
טיפול זעיר פולשני לגידולים בבלוטות הרוק – ECD – (EXTRACAPSULAR DUSSECTION) –
ההתפתחות בשיטות הכירורגיות בנושא גידולים בבלוטות הרוק השתנתה בשנים אחרונות, במיוחד בתחום הגידולים השפירים.
הגידולים השפירים הנפוצים בלוטות הרוק הגדולות כוללים:
- PLEOMORPHIC ADENOMA – אדנומה של הבלוטה.
- WARTHINS TUMOR – גידול ע"ש וורטין (לא גידול אמיתי, מלפורמציה אנטומית).
- SALIVARY CYST – ציסטה בבלוטת הרוק.
בניתוח ECD – דיסקציה מחוץ לקופסית הגידול, מתאר גישה בה לאחר הרמת מתלה העור, מוציאים רק את הגידול מהבלוטה, שימור הבלוטה הפגועה ומניעת סיבוכים ניתוחיים אפשריים בגישה הישנה הכוללת הוצאת חלק מהבלוטה או את כל הבלוטה עם הגידול עצמו (PARTIAL/TOTAL PAROTIDECTOMY).
בדרך זו הניתוח יותר קטן ושמרני, עם פחות אחוזי פגיעה בעצב הפנים, הצלקת בפנים או בצוואר קטנה יותר, פחות היווצרות אסימטריה בפנים על רקע הוצאת בלוטה מצד אחד, תחושת יובש בפה ופחות הזעת אכילה שהוא דיווח מטריד במיוחד הקורה לאחר הניתוחים הישנים.
יתרון נוסף הוא ניתוח קצר יותר, זמן החלמה קצר יותר, מלווה בפחות כאבים וזמן אשפוז קצר יותר לאחר הניתוח.
בתחום הגידולים הממאירים יש התפתחות בטיפולים המשלימים אך לא בשיטות הכירורגיות שלרוב יכללו הוצאת הבלוטה הנגועה בגידול ביתור צווארי של בלוטות הלימפה ושיחזור כירורגי לפי הצורך.